Fiche d'informations personnelles

Nom :
Prénom :
Sexe :

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Date de naissance (format jj/mm/aaaa bien penser à mettre les /):
Adresse :
Complément Adresse (si besoin) :
Code Postal :
Ville :
Nationalité :
Tél. mobile (obligatoire, 10 chiffres sans espace) :
Autre Tél. (facultatif, 10 chiffres sans espace) :
Courriel

Personne à contacter en cas d'accident

Nom :
Prénom :
Téléphone (mobile de préférence, 10 chiffres sans espace):

Certificat médical

Veuillez choisir le type de certificat médical :

Loisir Compétition

Nom du médecin :