Cesam escalade
Accueil
Planning
Inscriptions
Les horaires
Tarifs
Se réinscrire
Nouvelle inscription
Nous contacter
Fiche d'informations personnelles
Nom :
Prénom :
Sexe :
H
F
Date de naissance (format jj/mm/aaaa bien penser à mettre les /):
Adresse :
Complément Adresse (si besoin) :
Code Postal :
Ville :
Nationalité :
Tél. mobile (obligatoire, 10 chiffres sans espace) :
Autre Tél. (facultatif, 10 chiffres sans espace) :
Courriel
Personne à contacter en cas d'accident
Nom :
Prénom :
Téléphone (mobile de préférence, 10 chiffres sans espace):
Certificat médical
Veuillez choisir le type de certificat médical :
Loisir
Compétition
Nom du médecin :
© Untitled Design:
TEMPLATED
.